Опубликовано в журнале "Менеджмент в России и за рубежом" №4 год - 2009
Петрова Н.Г.,
д. м. н., профессор кафедры
общественного здоровья
и здравоохранения СПб ГМУ
им. акад. И.П. Павлова,
orgzdrav@mail.ru;
Балохина С.А.,
к. м. н., старший научный
сотрудник кафедры
общественного здоровья
и здравоохранения СПб ГМУ
им. акад. И.П. Павлова,
sveba @mail.ru;
Комличенко Э.В.,
к. э. н., заместитель
главного врача больницы
№ 17 Санкт-Петербурга;
Мартиросян М.М.,
к. м. н., директор
медицинского училища
г. Гюмри Республики Армения
Менеджмент организаций здравоохранения «плывёт» между Сциллой архаичных отраслевых институтов и Харибдой справедливых требований потребителей услуг здравоохранения. Достижение экономической рентабельности для коммерческих медицинских организаций является основной целью, а в учреждениях государственной (муниципальной) формы собственности может рассматриваться лишь как одна из задач (и отнюдь не первостепенная). В этом содержится одно из внутренних противоречий функционирования системы национальных учреждений здравоохранения. Для учреждений так называемого «бесплатного» здравоохранения существует объективная необходимость привлечения дополнительных средств (в силу явной недостаточности бюджетного финансирования). Деятельность же некоммерческих медицинских организаций при оказании платных медицинских услуг слабо регулируется правовыми документами. В соответствии с Конституцией РФ, Законом «Об охране здоровья граждан в РФ», Гражданским кодексом РФ (определяющим правовой статус различных организаций) населению предоставляется право на бесплатную медицинскую помощь, а государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не могут оказывать платные медицинские услуги. В то же время последнее разрешено постановлением Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» от 13.01.1996 № 27. Естественно, что в таких условиях цели организации здравоохранения оказываются размытыми, а возможность полноценного планирования призрачной. Это противоречит всей идеологии менеджмента, основанного на «чётком целеполагании и действиях, направленных на достижение поставленных целей» [1]. Та же участь выпадает на долю принципа системности [2]. Зыбкая организация национальной системы здравоохранения не позволяет учитывать баланс всех составляющих (в том числе видов ресурсов и реальных потребностей потребителей), уничтожает возможность быстрого реагирования на изменяющиеся условия внешней среды.
Запутанность организационной структуры, напротив, носит системный характер. Система здравоохранения –это совокупность как минимум трёх подсистем (государственной, муниципальной и частной), которые должны чётко и понятно взаимодействовать, достигая единой цели – улучшения общественного здоровья. На практике эти системы разобщены и действуют в значительной степени изолированно, что не позволяет осуществлять интегрированный (системный) подход к управлению системой охраны и обеспечению здоровья, оказывать полноценную медицинскую помощь нуждающимся в ней людям. Проиллюстрируем это на одном примере.
В Санкт-Петербурге стационарную гинекологическую помощь оказывают на 849 койках в составе городских больниц и на 212 койках в составе федеральных учреждений. Первые в основном работают достаточно эффективно, порой с немалой перегрузкой (среднегодовая занятость коек значительно превышает норматив в 340 дней, достигает даже 426,7 дня). В клиниках федерального подчинения среднегодовая занятость коек не превышает 250 дней. Это экономически нецелесообразно и не позволяет обеспечить всем пациентам, нуждающимся в стационарной гинекологической помощи, человеческих условий пребывания в стационаре (при пустующих койках в федеральных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) больные вынуждены лежать в коридорах или в переполненных палатах городских стационаров). Но исходя из организационной структуры здравоохранения единой городской популяции СанктПетербурга непонятно, кто при разной подчинённости и ведомственной принадлежности медицинских учреждений должен регулировать процессы оказания медицинской помощи больным людям и какова роль менеджера отдельно взятого ЛМУ по упорядочиванию использования коечного фонда.
Вовсе не регулируется деятельность коммерческих медицинских организаций.
Поскольку они практически не имеют установленных форм отчётной документации, не представляется возможным оценить масштаб и объёмы их деятельности, а также роль в общей системе оказания медицинской помощи населению (которое, подчеркнём, является единой группой по конституционному праву на медицинское обслуживание и охрану здоровья). Но как представлять весь объём рынка медицинской помощи?
С этим же связана и другая проблема. Законом управления является планирование и организация деятельности, исходящие из реальных (а в идеале и потенциальных) потребностей населения, или целевых сегментов рынка. Традиционно изучение потребностей и последующее планирование (включающее необходимое число коек, врачей, медикаментов, пищи) основывается на анализе скорректированной текущей обращаемости за медицинской помощью. Существующие в настоящее время нормы и нормативы, регламентирующие деятельность всех государственных (и муниципальных) медицинских учреждений, не меняются по 20–30 лет, когда в СССР были проведены комплексные масштабные исследования по изучению этих потребностей. За это время исчезла страна, к которой относились эти данные. Естественно, изменились структура населения, характер и структура заболеваемости. Возникли новые возможности и иные потребности в медицинской помощи. Возможности ЛПУ, ориентированные на потребности тридцатилетней давности, явно отстают от современных требований. К тому же если сейчас провести анализ потребностей по официальным отчётным статистическим данным, то в силу отсутствия учёта в коммерческих медицинских организациях, выяснится – реальные потребности занижены. Налицо дисбаланс между потребностями и необходимыми для их удовлетворения ресурсами.
Устранение такого дисбаланса – это задача стратегического менеджмента, без решения которой все действия руководителей по тактическому и операционному менеджменту не могут быть достаточно эффективными априори.
Трудно разрешима для менеджера здравоохранения и проблема дисбаланса ресурсов. Рассмотрим, например, проблему кадровых ресурсов. Во всей отрасли отмечается резкий, нарастающий дефицит кадров – как врачей, так и среднего медперсонала.
Исследование, проведённое в Санкт-Петербурге [3], показало, что укомплектованность кадров врачей – участковых-терапевтов – составляет 60,3%, причем 32,1% врачей – лица предпенсионного и пенсионного возраста. При среднемировом соотношении врачей и среднего медперсонала 1:3 [4], а в некоторых странах 1:6, в России оно составляет 1:2, что не позволяет в полном объёме выполнять соответствующие квалификационные функции как врачебным, так и средним медицинским персоналом. Дефицит младшего медицинского и технического персонала ещё острее.
Известно, что успешное управление кадрами невозможно без создания механизма их мотивированности [5]. Уровень оплаты труда медицинских кадров в отрасли, вопервых, несопоставим с таковым ни в одной развитой стране мира, а во-вторых, ни в коей мере не зависит от его количества и качества, а потому не может считаться скольнибудь действенным стимулом мотивации. Отметим, что в здравоохранении отсутствует и другой важнейший мотивационный механизм – возможность карьерного роста.
Сложившаяся практика, когда выдвижение тех или иных сотрудников на руководящие должности, не имеет под собой в большинстве случаев никакой объективной основы, формирует и поддерживает неэффективную систему отраслевого управления – бюрократическую. Единственно возможным стилем управления ЛПУ и его подразделениями в этом случае оказывается авторитарный стиль. Он отнюдь не является лучшим из известных в менеджменте, особенно в условиях, когда «политика пряника» при незначительных финансовых ресурсах малопривлекательна для рядовых сотрудников, а «политика кнута» неприемлема из-за существующего дефицита кадров.
Обеспеченность кадрами, штатное расписание, функциональные обязанности работников здравоохранения основаны на тех же устаревших показателях и нормативах последней трети прошлого века. Они не отражают современных реалий, а поэтому являются тормозом для эффективного менеджмента в здравоохранении.
Ещё труднее для менеджера отрасли вести финансовый менеджмент. Общеизвестно, что финансовые ресурсы отрасли недостаточны для функционирования отрасли.
По доле валового внутреннего продукта, направляемого в здравоохранение, Россия отстаёт от тех стран, которые нормально заботятся о благополучии населения и задумываются о собственных перспективах [6]. При этом отсутствует единая система ценообразования, калькуляции издержек, что делает несопоставимыми цены на одни и те же медицинские услуги в разных медицинских организациях. Не объясним ни с научной, ни с практической точки зрения тот факт, что тарифы за оказанные услуги в системе обязательного медицинского страхования заведомо покрывают лишь часть издержек на их оказание. К тому же сами тарифы в разных регионах исчисляются поразному, разной является единица калькуляции (законченный случай лечения, прикреплённый житель). Единица калькуляции постоянно меняется, что не позволяет провести сопоставительный динамический экономический анализ (без которого, в свою очередь, невозможно ни тактическое, ни тем более стратегическое планирование).
Не помогает даже введение объективной системы оплаты по клинико-экономическим стандартам (которые в максимальной степени позволяют дифференцировать её уровень), как сделано в 2008 г. в Санкт-Петербурге. Стандарты не включают дифференцированные схемы лечения (в них предусмотрены лишь группы медикаментозных препаратов). Они далеки от международных стандартов (в частности, ЕС). И они также зачастую не покрывают реальные издержки на оказание медицинской помощи больным (особенно в тяжёлых случаях).
Затрудняет и усложняет проведение экономического анализа (а следовательно, разумной работы менеджера) и многоканальность финансирования. В каждом ЛПУ ведется раздельный учёт средств, поступающих из бюджета, средств обязательного и добровольного медицинского страхования, личных платежей пациентов, средств для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи и других поступающих средств. При этом руководитель медицинского учреждения, его топ-енеджер, являясь юридически распорядителем финансов, фактически весьма ограничен в своих действиях. Он не имеет права «смешивать» и перераспределять указанные финансовые потоки, хотя наиболее эффективным и рациональным в интересах больного зачастую может быть использование ресурсов (в том числе финансовых) только при их кумулятивном использовании.
Перечисление многочисленных проблем, с которыми сталкивается менеджер здравоохранения, можно продолжить. Но и из сказанного понятно, что при существующей нормативной базе его деятельность не может быть достаточно эффективной.
При этом под оптимальным управлением мы, среди прочего, подразумеваем высокий профессионализм и наличие специальной подготовки в области менеджмента, что в большинстве случаев у руководителей российского здравоохранения отсутствует.
Первостепенными задачами управления здравоохранением на современном этапе, на наш взгляд, являются системный пересмотр нормативно-правовой базы с учётом идеологии маркетинга (предусматривающей максимальное удовлетворение потребностей пациентов) и изменение системы подготовки и назначения руководителей (менеджеров) органов и учреждений здравоохранения.
Литература
1. Аникин Б.А. Высший менеджмент для руководителя: Учеб. пособие. – М.: Инфра-М, 2000.
2. Веснин В.Р. Менеджмент: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ТК «Велби», Проспект, 2007.
3. Ворзапова Е.В. Социально-демографическая и профессионально-квалификационная характеристика врачебных кадров амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2005.
4. Галенко В.П., Рахманов А.М., Страхова О.А. Менеджмент. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2003.
5. Кинан К. Эффективная мотивация / Пер. с англ. – М.: Эксмо, 2006.
6. Пивоваров С.Э., Тарасевич Л.С., Майзель А.И. Международный менеджмент. – СПб.: Питер, 2001.
7. Поляков И.В., Пивоваров А.Н. Основы менеджмента: Учеб. пособие / Под ред. проф. И.В. Полякова. – СПб.: Коломбо, 2000.
