Обязательное медицинское страхование: теория и практика

Освещены теория и практика его функционирования. Значительное внимание уделено финансовым и организационным вопросам страхования рисков болезней, рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международной организации труда по устройству и совершенствованию данного страхового института.

Книга будет полезна  специалистам федерального и территориальных фондов медицинского страхования, страховых организаций, федерального и региональных министерств здравоохранения, министерств и ведомств социального, финансового и правового блоков, представителям профсоюзов и работодателям, депутатам законодательных собраний всех уровней, преподавателям, студентам и аспирантам, а также всем интересующимся вопросами медицинского страхования и здравоохранения.

Введение

Глава 1. Теория медицинского страхования

1.1. Категория «социальный риск» в медицинском страховании
1.2. Теоретические основы организации медицинского страхования
1.3. Методы оценки социального риска в обязательном и добровольном медицинском страховании
1.4. Цели, принципы и функции обязательного медицинского страхования
1.5. Финансовые механизмы обязательного медицинского страхования с позиции социальной и страховой защиты

Глава 2.  Институциональное устройство обязательного медицинского страхования: международный и отечественный опыт

2.1. Порядок организации и финансирования здравоохранения и медицинского страхования
2.2. Институциональные особенности обязательного медицинского страхования
2.3. Организация обязательного медицинского страхования в России и его отличительные черты
2.4. Место и роль медицинского страхования в системе здравоохранения в России: распределение функций и расходных обязательств

Глава 3. Финансовое обеспечение медицинского страхования в России

3.1. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования
3.2. Финансовые обязательства в сфере обязательного медицинского страхования
3.3. Основные факторы, влияющие на финансовое равновесие системы медицинского страхования
3.4. Нормативы финансирования обязательного медицинского страхования
3.5. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Глава 4. Особенности финансирования национальных систем здравоохранения в экономически развитых странах

4.1. Методы организации национальных систем здравоохранения: опыт западных стран
4.2. Организация и финансы системы медицинского страхования в Германии
4.3. Организация системы здравоохранения в США
4.4. Организация системы здравоохранения в Великобритании
4.5. Система медицинского страхования во Франции
4.6. Медицинское страхование в Японии

Глава 5. Пути совершенствования финансовых механизмов медицинского страхования в России

5.1. Состояние с рисками заболеваемости населения России и «узловые проблемы» системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в России
5.2. Недостатки существующей системы финансирования здравоохранения и обязательного медицинского страхования в России
5.3. Пути модернизации медицинского страхования в России: какую финансовую модель выбрать
5.4. Незавершенность формирования институциональной основы медицинского страхования в России
5.5. Пути совершенствования финансовых механизмов медицинского страхования в России
5.6. Оценка рисков заболеваемости – информационная основа для формирования страховых механизмов

Заключение
Приложение
Глоссарий
Литература

Введение

Состояние здоровья человека занимает центральное место в его жизнедеятельности. Когда люди больны, они нуждаются в медицинской помощи независимо от дохода или социального статуса. Поэтому считается, что всем людям должна быть предоставлена возможность воспользоваться медицинскими услугами в случае необходимости. В этой связи задача по обеспечению доступности к надлежащим медицинским услугам носит еще более значимый характер, нежели доступ к денежным пособиям.

Национальные системы здравоохранения призваны осуществлять широкий спектр мер по организации здорового образа жизни населения, направленных на предотвращение и раннюю диагностику заболеваний, а также оказывать медицинскую и реабилитационную помощь в случаях заболеваний и несчастных случаях. Предметом же медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет важное значение для застрахованных лиц, поскольку позволяет привлечь к организации медицинской помощи специализированные учреждения и оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.

В России в последние 20 лет осуществлены крупные структурные изменения в социальной сфере, связанные с переходом от центра­ли­зованно­-плановой к рыночной экономике, функционирование которой объективно связано с высокими социальными рисками материальной необеспеченности населения с низкими и средними доходами в случаях заболеваемости и травматизма.

Именно повышение уровня социальных рисков и отказ от социалистического, патерналистского по своей сути государства потребовали проведения глубоких преобразований в системах социального обеспечения и государственного здравоохранения. С начала 1990 х гг. был взят курс на формирование новых институтов социальной защиты населения в форме обязательного и добровольного медицинского страхования. Получили развитие частные медицинские структуры. В настоящее время ОМС сформировано как правовая и финансовая система, организационно оформившаяся на федеральном уровне и во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, правоотношения которых регулирует система публично-­правовых (законодательно-­обя­за­тель­ных) и гражданско-­правовых (договорных) отношений. Сформирован кадровый потенциал системы.

На начало 2013 г. договорами об ОМС охвачено около 140,1 млн жителей Российской Федерации. На договорной основе с ОМС работает около 6,5 тыс. амбулаторно-­поликлинических лечебных учреждений и 400 стоматологических учреждений.

В то же время опыт функционирования системы ОМС в России на протяжении последних 20 лет свидетельствует о незавершенности ее институционального оформления с финансовых и страховых позиций. Так, для отечественной системы ОМС характерны низкие уровни страхового взноса работодателей и отсутствие взносов со стороны работников, что не позволяет задействовать самый эффективный мотивационный механизм по финансированию этого страхового института. Наличие прав застрахованных лиц в системе ОМС России без каких ­либо их обязанностей лишает данный страховой институт самого главного – увязки размеров страховых взносов со страховыми услугами. Сколько уплачено, уплачен ли вообще какой­ либо платеж за конкретное застрахованное лицо – это мало кого интересует. Отсутствие личной ответственности граждан в финансировании ОМС – главный тормоз в формировании подлинно страховых механизмов данного института социальной защиты.

Вторым препятствием в формировании эффективного института ОМС являются весьма скромные объемы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо, что связано с заниженным уровнем оплаты труда большинства наемных работников и недостаточным регулированием рынка труда. Эти вопросы требуют рассмотрения условий функционирования ОМС с системных позиций, что, однако, практически не находит отражения в существующих научных исследованиях и государственных программах по проблематике ОМС.

Третьим барьером на пути создания подлинно страховой системы медицинского страхования является отсутствие в стране механизмов оценки рисков заболеваний с тяжелыми последствиями. Это затрудняет формирование системы диагностики опасных заболеваний на ранних стадиях, в чем, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы страховщики, которыми выступают – федеральный и территориальные фонды ОМС.

Четвертым барьером для развития ОМС в стране является существующие диспропорции в развитии отдельных сегментов медицинской помощи и социального обеспечения, Так, крупной проблемой в системе здравоохранения и социального обеспечения населения являются недостаток финансирования и отсутствие развитой медицинской и социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного обслуживания пожилых граждан.

По мере старения населения и увеличения его доли в общей численности населения в экономически развитых странах вопрос доступа пожилых людей к социальным услугам оздоровительного характера становится все более важной проблемой. Поэтому эти проблемы экономически развитые страны решают в рамках специальных государственных и страховых геронтологических программ, а не за счет ОМС или государственного здравоохранения.

Продолжает оставаться высокой доля теневой формы оплаты населением медицинской помощи и низким – число обращений за качественной медицинской помощью по причине отсутствия необходимых финансовых ресурсов. Показательно, что примерно половина населения (53%) считает, что здравоохранение как отрасль находится в плохом состоянии. Неуклонно растет число пациентов стационаров, оплачивающих лечение «в руки» медицинским работникам. При этом возможности для рационального привлечения личных средств населения ограничены, а развитие рынка платных медицинских услуг не сопровождается необходимым развитием его регулирования в интересах защиты прав потребителей и обеспечения эффективной конкуренции.

В этой связи требуется разработка национальной модели здравоохранения в условиях функционирования рыночной экономики и старения населения, определения в ней места и роли института ОМС. Теоретические аспекты, включая финансовые, организации ОМС – важнейшие условия становления данного института страхования. Их освещению посвящена книга.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность М.А. Бариновой и В.К. Бочкаревой за ценные советы и рекомендации, позволившие уточнить многие вопросы при изложении материала.