Опубликовано в журнале "Маркетинг в России и за рубежом" №1 год - 2018
Костанян А.А.,
аспирант, ассистент кафедры маркетинга
экономического факультета
МГУ имени М.В. Ломоносова
В статье рассматривается современное состояние уровня клиентоориентированности государственных медицинских организаций на примере столичного региона. В работе представлены результаты количественного маркетингового исследования по выявлению влияния различных объективных показателей деятельности медицинской организации на уровень удовлетворенности пациентов. Сформулированы рекомендации по повышению уровня клиентоориентированности государственных амбулаторно-поликлинических центров.
Введение
Современный рынок медицинских услуг претерпевает существенные изменения.
В первую очередь это связано с усилением конкуренции за пациента между государственными и частными медицинскими организациями, а также между самими государственными медицинскими организациями. Предоставленная пациентам возможность (на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [14]) выбирать медицинскую организацию и конкретного врача в этой организации, который будет оказывать медицинскую помощь, усилила важность реализации медицинского маркетинга в рамках государственных медицинских организаций, в частности реализации клиентоориентированного подхода в медицине, поставив финансовое благополучие медицинской организации в рамках страховой медицины в прямую зависимость от качества предоставления услуг и от уровня удовлетворенности пациентов. В связи с этим целью данной работы является оценка влияния объективных факторов деятельности государственной медицинской организации на уровень удовлетворенности пациентов (на примере г. Москвы). Для достижения цели работы было проведено количественное исследование с применением инструментов многомерного факторного анализа. Предварительные результаты исследования приведены в данной работе.
Тем не менее клиентоориентированность в медицинской отрасли имеет существенные особенности и характеризуется низкой степенью разработанности в общей теории маркетинга услуг. В российском здравоохранении ситуация усложняется тем, что система высшего медицинского образования для руководящих специалистов направлена на подготовку клинических специалистов, но не менеджеров со знанием основ маркетинговой теории. Как следствие, в государственных медицинских организациях в целом по стране наблюдается низкий уровень удовлетворенности пациентов. Столичный регион значительно отличается от других регионов России по характеристикам ресурсного и инфраструктурного потенциалов. Кроме того, именно в столице была запущена полномасштабная программа «Московский стандарт поликлиники», целью которой является повышение уровня клиентоориентированности государственных амбулаторно-поликлинических центров г. Москвы, в связи с чем столичный регион был выбран базой для проведения маркетингового исследования.
Подходы к пониманию клиентоориентированности организации
Теоретические основы маркетинга клиентоориентированной организации были заложены в конце 1980-х гг. За несколько десятилетий не сложилось единого трактования понятия клиентоориентированности. В качестве базового выделяется подход к рассмотрению клиентоориентированности в рамках концепции рыночной ориентации. В более поздних работах исследователи выделяют клиентоориентированность в отдельную область изучения [4]. На сегодняшний день можно охарактеризовать следующие основные подходы к определению понятия клиентоориентированности:
- подход «принятия решений» – принятие стратегических и тактических решений на основе имеющейся информации о предпочтениях клиентов с участием всех подразделений организации [7; 9; 12];
- подход «создания ценности» – создание наивысшей ценности для целевых потребителей в течение продолжительного периода (выделяются понятия ориентации на конкурентов и межфункционального взаимодействия в компании) [6; 10];
- процессный подход – выстраивание межфункциональных процессов через все подразделения организации, направленных на привлечение и удержание клиентов посредством анализа их потребностей [5];
- поведенческий подход – реализация внутренней системы развития, обеспечения и мотивации персонала, в том числе с учетом делегирования и наделения полномочиями принятия решений [8];
- стратегический подход – удовлетворение текущих потребностей клиентов (реактивная рыночная ориентация) и выявление и предугадывание новых потребительских проблем (проактивная рыночная ориентация) [1; 11].
Таким образом, характеризуя понятие клиентоориентированности организации, можно выделить ее узкое понимание – учет потребностей клиентов в процессе их взаимодействия с организацией, достаточная мотивация персонала (в том числе принятие управленческих решений в рамках своих полномочий), а также более широкое понимание, в рамках которого клиентоориентированность предполагает также сбор, обработку и анализ данных о предпочтениях клиентов; выстраивание внутрифирменных процессов в соответствии с мотивами поведения потребителя, т.е. межфункциональное понимание клиентоориентированности [2].
Особенности клиентоориентированности в медицинской сфере и опыт столичного здравоохранения
Клиентоориентированность в медицинской отрасли представляет собой комплексное понятие. С одной стороны, она обусловлена качеством оказания медицинской услуги, которое зависит от квалификации медицинского специалиста, от наличия специализированного оборудования, позволяющего провести необходимые лабораторные и диагностические исследования, и т.д. С другой стороны, в силу однородности медицинских услуг она обусловлена уровнем сервиса предоставления услуги, степенью установленного доверия в отношениях «врач–пациент», условиями предоставления этой услуги; другими словами, внешними, не связанными с непосредственно медицинской частью вопроса аспектами предоставления данного вида услуг [3]. Если качеству оказания медицинских услуг, как во всем мире, так и в нашей стране, уделяется огромное внимание, то процессу оказания медицинской услуги, клиентоориентированной стороне, внимание уделяется лишь в частных медицинских организациях. Тем не менее в связи с последними реформами в отрасли здравоохранения в России, когда у пациентов появилась возможность в рамках системы обязательного медицинского страхования выбирать не только медицинскую организацию, но и конкретного врача, государственные медицинские организации должны развивать клиентоориентированный сервис для привлечения дополнительных пациентов и реализации принципа «деньги следуют за пациентом» в страховой медицине.
В связи с этим объектом нашего исследования стали государственные амбулаторно-поликлинические медицинские организации г. Москвы.
Московский регион был выбран не случайно. Опыт столичного здравоохранения является вектором развития для других субъектов РФ из-за действия ряда факторов:
– высокий уровень обеспеченности ресурсами системы здравоохранения по сравнению со средними показателями в стране;
– развитый инфраструктурный потенциал города, позволяющий реализовать экономически эффективную модель оказания медицинской помощи;
– достаточный уровень финансовых инвестиций для реализации пилотных и тестовых проектов, в частности в сфере клиентоориентированности медицинской организации.
Формат исследования уровня клиентоориентированности Московских государственных амбулаторно-поликлинических медицинских организаций
В соответствии с целью статьи исследование характеризуется следующим дизайном:
Объект исследования:47 государственных амбулаторно-поликлинических центров г. Москвы.
Предмет исследования:влияние объективных показателей деятельности медицинской организации на уровень удовлетворенности пациентов.
Статистическая база:показатели мониторинга уровня клиентоориентированности медицинской организации и доступности медицинской помощи, утвержденные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий «Московский стандарт поликлиники» и критериев оценки устойчивости его внедрения». Сбор статистической информации осуществляется в электронном виде с использованием технических возможностей Единой медицинской информационно-аналитической системы Департамента здравоохранения (ЕМИАС). Сбор данных происходит на регулярной основе один раз в три недели. Для целей исследования была запрошена и получена информация за 13 статистических периодов, т.е. с апреля 2016 г. по февраль 2017 г.
Кроме того, дополнительно для первого и последнего из анализируемых периодов (т.е. по состоянию на апрель 2016 г. и на февраль 2017 г.) были запрошены и получены дополнительные показатели деятельности организации:
- k17 – средняя заработная плата медицинских работников в поликлинике(6), тыс. руб.;
- k18 – коэффициент финансовой обеспеченности (соотношение остатков денежных средств на счетах и среднемесячных остатков), мес.;
(1) В системе ЕМИАС к специалистам 1-го уровня относятся: хирурги, гинекологи, урологи, офтальмологи и отоларингологи. Пациенты имеют возможность самостоятельно, напрямую записаться к данным специалистам.
(2) В системе ЕМИАС к специалистам 2-го уровня относятся все специалисты, за исключением терапевтов и специалистов 1-го уровня. Запись к специалистам 2-го уровня возможна только по решению терапевтов и специалистов 1-го уровня и при наличии соответствующего направления.
(3) Дежурный врач – выделенный врач-терапевт, который ведет прием пациентов без предварительной записи (например, с острыми состояниями и пр.).
(4) Порог ожидания приема дежурного врача устанавливается, исходя из кадрового потенциала медицинской организации, сезонности заболеваний и др.
(5) Шаг сетки приемов – заранее заданный в ЕМИАС временной интервал приемов.
(6) Рассчитывается на основе заработной платы врачей без учета заработной платы среднего медицинского, административного и вспомогательного персонала.
- k19 – месторасположение амбулаторно-поликлинического центра, административный округ;
- k20 – наличие высшей квалификационной категории у главного врача;
- k21 – наличие ученой степени кандидата наук у главного врача;
- k22 – наличие дополнительного управленческого образования у главного врача.
Для структуризации всех показателей, выдвижения и апробирования гипотез все показатели были разделены на смысловые группы (табл. 2).
Метод исследования: в качестве основного статистического метода, используемого в данном количественном исследовании, выступает многомерный факторный анализ (MANOVA).
Тестирование данных выполнялось в программе Stata.
Сроки проведения исследования: статистическая информация для исследования запрошена за период апрель 2016 г. – февраль 2017 г., обработка и анализ информации проводились в течение апреля 2017 г. – мая 2017 г.
Апробируемые гипотезы:
1) гипотеза 1: финансовые показатели деятельности амбулаторно-поликлинического центра влияют на уровень удовлетворенности пациентов и на другие объективные показатели доступности медицинской помощи(1);
2) гипотеза 2: показатели квалификации главного врача влияют на уровень удовлетворенности пациентов и на другие объективные показатели доступности медицинской помощи;
3) гипотеза 3: объективные показатели доступности медицинской помощи влияют на уровень удовлетворенности пациентов;
4) гипотеза 4: существует статистически значимое различие между доступностью медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических центрах, располагающихся в разных районах г. Москвы;
5) гипотеза 5: доступность медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических центрах в рамках одного района г. Москвы зависит от квалификации главного врача (гипотеза апробируется на примере показателя k22 «наличие дополнительного управленческого образования у главного врача» с ограничивающим показателем k19 «местоположение поликлиники» для нивелирования влияния местоположения амбулаторно-поликлинического центра).
(1) Здесь и далее под объективными показателями доступности медицинской помощи подразумеваются следующие группы показателей: группа показателей, касающихся возможности записаться к врачу; группа показателей по времени ожидания приема; группа показателей эффективности использования рабочего времени врачами.
Предварительные результаты исследования
Проверка гипотезы 1
Для проверки гипотезы 1 о влиянии финансовых показателей амбулаторно-поликлинического центра на удовлетворенность пациентов и на объективные показатели доступности медицинской помощи(1) проведен факторный анализ. Так, проверялось влияние группы финансовых показателей на группы показателей удовлетворенности пациентов и в отдельности на каждую группу показателей, характеризующих доступность медицинской помощи.
Многофакторный анализ влияния группы финансовых показателей на группы показателей удовлетворенности пациентов продемонстрировал статистическую незначимость финансовых показателей. Тем не менее на уровне значимости 10% подтверждается положительное влияние коэффициента финансовой обеспеченности и отрицательное влияние средней заработной платы на показатель k3 «удовлетворенность пациентов чистотой и порядком».
Кроме того, многомерный факторный анализ продемонстрировал сильную зависимость группы показателей по возможности записаться к врачу от финансовых показателей, причем выявляется зависимость как от средней заработной платы, так и от коэффициента финансовой обеспеченности. Модель в целом значима на 10%ном уровне значимости. Таким образом, подтверждено отрицательное значимое влияние финансовых показателей на группу показателей по возможности записаться к врачу, причем сила зависимости возрастает во времени. Полученный результат может формировать ложное представление о том, что, чем лучше финансово мотивированы врачи, тем меньше пациентов может записаться на прием в данный амбулаторно-поликлинический центр. У данной ситуации весьма логичное объяснение, связанное с реформами в системе страховой медицины. Так как в рамках системы обязательного медицинского страхования пациенты могут выбирать не только медицинскую организацию, но и врача, в лучших, по мнению пациентов, поликлиниках наблюдается большой пациентопоток, что снижает вероятность записаться к врачу в течение ближайших дней от даты обращения.
По результатам многофакторного анализа влияние финансовых показателей на группу показателей по времени ожидания приема не подтверждается.
Наконец, группа финансовых показателей существенно влияет на группу показателей эффективности использования рабочего времени врачами. В периоде 1 модель статистически значима на 1%-ном уровне значимости, а в периоде 13 – на 10%-ном, при этом коэффициент финансовой обеспеченности влияет на эффективность использования рабочего времени врачами сильнее, чем средняя заработная плата.
Итак, по итогам апробации гипотезы 1 выявлено, что финансовые характеристики амбулаторно-поликлинического центра влияют на удовлетворенность пациентов и на доступность оказания медицинской помощи.
(1) Анализировалось влияние группы финансовых показателей в отдельности на группу показателей, касающихся возможности записаться к врачу; на группу показателей по времени ожидания приема, а также на группу показателей эффективности использования рабочего времени врачами.
Проверка гипотезы 2
Для проверки гипотезы 2 о влиянии показателей квалификации главного врача на удовлетворенность пациентов и на показатели доступности медицинской помощи был проведен факторный анализ. Все используемые номинальные показатели (k20–k22) были преобразованы в факторы.
Многофакторный анализ выявил повышение показателей удовлетворенности пациентов при наличии дополнительного управленческого образования у главного врача (при этом такие квалификационные характеристики, как ученая степень или квалификационная категория, не оказывают существенного влияния). Таким образом, показатели, связанные с медицинским клиническим образованием главного врача, не способны влиять на показатели, связанные с организационно-управленческой деятельностью руководителя, в частности на показатели клиентоориентированности и удовлетворенности пациентов. В связи с этим рекомендуется дополнить программы подготовки организаторов здравоохранения вопросами управленческой теории и практики, а также аспектами медицинского маркетинга.
Кроме того, обнаружено статистически значимое влияние на группу показателей по времени ожидания приема. Так, в тех амбулаторно-поликлинических центрах, где главный врач имеет дополнительное управленческое образование и/или является кандидатом медицинских наук, доля пациентов, прием которых начался позже запланированного времени, существенно ниже. При этом квалификационные характеристики главного врача не влияют на показатели эффективности использования рабочего времени.
Итак, по итогам апробации гипотезы 2 выявлено, что наличие у главного врача дополнительного управленческого образования положительно влияет на возможность записаться к врачу и на время ожидания приема (растет доля приемов, начатых вовремя, т.е. более эффективно выстроена работа с пациентопотоком в амбулаторно-поликлиническом центре).
Результаты проверки гипотезы 2 приведены в табл. 4.
Проверка гипотезы 3
Для проверки гипотезы 3 о влиянии показателей доступности на уровень удовлетворенности пациентов был применен регрессионный анализ, так как анализируемые показатели доступности являются количественными. Так, были выстроены все возможные модели множественной регрессии, в которых показатели k1–k3 (показатели удовлетворенности) значатся зависимыми переменными, а показатели доступности – независимыми (в соответствии с имеющимися данными 117 моделей множественной регрессии).
По итогам анализа не было выявлено существенного статистически значимого влияния показателей доступности на показатели удовлетворенности (ни в одной из построенных моделей коэффициент детерминации не превышает 0,29). Тем не менее 24 модели оказались значимыми в целом и будут рассмотрены более подробно.
Так, в определенные периоды было выявлено влияние показателей по времени ожидания приема и эффективности использования рабочего времени врачами на показатели удовлетворенности пациентов (k1–k3).
Проверка гипотезы 4
Для проверки гипотезы 4 о разной доступности медицинских услуг в разных районах г. Москвы (на основе показателя k19) была проведена кодификация административных округов для реализации многомерного факторного анализа.
В результате обнаружены следующие статистически значимые закономерности.
Во-первых, в периоде 13 амбулаторно-поликлинические центры существенно различаются по группе показателей, характеризующих возможность записаться к врачу (рис. 1). Так, поликлиники с наилучшими показателями доступности находятся в СЗАО, а с наихудшими – в ЗАО.
Во-вторых, в периоде 1 амбулаторно-поликлинические центры существенно различаются по группе показателей (рис. 2), характеризующих время ожидания приема, при этом к периоду 13 данные различия сглаживаются. Таким образом, можно сделать вывод о том, что до внедрения программы «Московский стандарт поликлиники» время ожидания приема было бесконтрольным показателем и всецело зависело от эффективности организации работы в каждой конкретной поликлинике, но программа установила максимально допустимые пороги по данным показателям и стандартизировала различия по времени ожидания в поликлиниках г. Москвы, находящихся в разных районах.
Проверка гипотезы 5
В периоде 13 – всего 7 амбулаторно-поликлинических центров, в которых у главного врача есть дополнительное управленческое образование, и они расположены в 1, 3, 4, 6 и 9-м районах города (т.е., в соответствии с принятым обозначением, в ВАО, САО, СВАО, ЦАО и ЮЗАО).
Для проверки гипотезы 5 о влиянии дополнительного управленческого образования главного врача на доступность медицинских услуг с ограничивающим фактором k19 (местоположение поликлиники) многомерный факторный анализ проведен для всех групп показателей доступности медицинской помощи в периоде 13 отдельно для каждого административного округа, где главные врачи поликлиник имеют дополнительное управленческое образование (ВАО, САО, СВАО, ЦАО и ЮЗАО). Статистическая значимость данной гипотезы была получена только для поликлиники ЦАО. Таким образом, в тех поликлиниках ЦАО (P-значение равно 0,0848), где у главного врача есть дополнительное управленческое образование, наблюдаются более высокие показатели по возможности записаться на прием к врачу.
Обсуждение результатов и выводы
Результаты апробации выдвинутых гипотез привели к следующим выводам относительно воздействия на уровень удовлетворенности пациентов:
1) такие финансовые характеристики медицинской организации (поликлиники), как средняя заработная плата врачей и коэффициент финансовой обеспеченности, положительно и статистически значимо влияют на уровень удовлетворенности пациентов;
2) наличие дополнительного управленческого образования у главного врача при прочих равных условиях оказывает положительное воздействие на показатели удовлетворенности пациентов;
3) показатели эффективности использования рабочего времени врачами увеличивают уровень удовлетворенности пациентов;
4) прочие показатели (квалификационная категория главного врача, местоположение поликлиники, возможность записи к врачу, время ожидания приема и др.) не оказывают значимого влияния на удовлетворенность пациентов.
На основе результатов теоретического и эмпирического исследований можно сформулировать следующие рекомендации об аспектах маркетинговой деятельности для руководителей государственных организаций здравоохранения:
1) в рамках системы высшего медицинского образования при реализации регулярного повышения квалификации всех медицинских специалистов (каждые 5 лет) руководящим кадрам (организаторам здравоохранения) необходимо отдавать предпочтение тем образовательным программам, в которых широко рассматриваются вопросы теории и практики медицинского маркетинга, маркетинга услуг, клиентоориентированного подхода и т.д. Зачастую в образовательных программах для руководящих кадров подобные маркетинговые аспекты полностью отсутствуют;
2) в систему мотивации персонала медицинской организации (которая на данный момент в российском здравоохранении характеризуется посредством так называемого эффективного контракта, устанавливающего индивидуальные критерии и методы оценки персонала) должны быть включены в качестве базовых не только показатели качества медицинской помощи, она должна быть направлена также на мотивацию персонала к оказанию медицинских услуг более высокого уровня, включать в себя критерии оценки степени клиентоориентированности деятельности каждого врача.
Ограничением данного исследования является его проведение на основе данных столичного региона, и результаты по оценке влияния на уровень удовлетворенности пациентов, полученные по данным других регионов, могут существенно различаться. Тем не менее на данный момент в стране в других регионах не предпринята попытка централизованно провести мониторинг уровня клиентоориентированности государственных медицинских организаций.
В качестве направления для будущих исследований представляется возможным проведение глубинных интервью с руководящими кадрами государственных медицинских организаций для выявления их понимания и мотивации внедрения клиентоориентированного подхода в медицинской отрасли.
Используемые источники
1. Ламбен Ж.-Ж. Менеджмент, ориентированный на рынок. – СПб.: Питер, 2007. – С. 796.
2. Рожков А.Г., Ребязина В.А., Смирнова М.С. Ориентация компании на клиента: результаты эмпирической проверки на примере российского рынка // Российский журнал менеджмента. – 2014. – № 2. – С. 33–58.
3. Шерешева М.Ю., Костанян А.А. Клиентоориентированность персонала в государственных организациях здравоохранения России // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 8. Менеджмент. – 2015. – № 4. – С. 74–114.
4. Шаляпина М.А. Клиентоориентированный маркетинг (анализ опыта зарубежных вузов) // Маркетинг в России и зарубежом. – 2016. – № 2. – С. 83–88.
5. Deshpandé R. (1999) Developing a Market Orientation. Sage Publications. London, UK.
6. Deshpandé R., Farley J., Webster Jr.F. Corporate culture, customer orientation, and innovativeness in Japanese firms: A quadrad analysis // Journal of Marketing. 1993. Vol. 57 (1). P. 23–37.
7. Deshpandé R., Webster F. Organizational culture and marketing: Defining the research agenda // Journal of Marketing. 1989. Vol. 53 (1). P. 3–15.
8. Hennig-Thurau T. Customer orientation of service employees: Its impact on customer satisfaction, commitment, and retention // International Journal of Service Industry Management. 2004. Vol. 15 (5). P. 460–478.
9. Kohli A., Jaworski B. Market orientation: The construct, research propositions, and managerial implications // Journal of Marketing. 1990. Vol. 54 (2). P. 1–18.
10. Narver J., Slater S. The effect of a market orientation on business profitability // Journal of Marketing. 1990. Vol. 54 (4). P. 20–35.
11. Narver J.C., Slater S.F., MacLachlan D.L. Responsive and Proactive Market Orientation and New-Product Success // The Journal of Product Innovation Management. 2004. Vol. 21 (5). P. 334–347.
12. Shapiro B. What the hell is market oriented? // Harvard Business Review. 1988. Vol. 66 (6). P. 119–125.
13. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 6 апреля 2016 г. № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий «Московский стандарт поликлиники» и критериев оценки устойчивости его внедрения» [Электронный ресурс]. URL: docs.cntd.ru/document/441800674 (дата обращения: 03.06.2017).
14. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. URL: rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html (дата обращения: 03.06.2017).
